nom   

prénom

adresse    *   

code postal    *   

ville    *   

telephone   

e-mail   

sexe    *    homme     femme

année de naissance    *   

Taille du T-shirt    *    M     L     XL

Licenciés FFA OU AUTRE

numéro de licence   

club   

Non Licenciés

Nom de votre assurance  

Numéro de votre assurance   

Non Licenciés

Expérience course à pied /palmarès   

TARIFS des prestations

Pour les coureurs
Inscription à la course (inclus ravitaillement et transport en car) : 20 €
Participation au repas du samedi 7 au soir à Arrens-Marsous 15 €
Pour les Accompagnateurs
Navette aller-retour Arrens/Aste : 5 €
Participation au repas du samedi 7 au soir à Arrens-Marsous (Adultes) 15 €
(Enfants) 10 €

Utiliser la navette    *    oui     non

repas du samedi soir: coût 15 euros   *    oui     non

nombre d' accompagnateurs    *    - précisez - 0 1 2 3

participent à la marcha    *    - précisez - 0 1 2 3

Utilisent la navette aller-retour pour Aste coût 5 euros par personne   *    - précisez - 0 1 2 3

repas samedi soir coût 15 euros   - précisez - 0 1 2 3

Important:
L'original de la Licence ou certificat médical est à montrer avant le départ.
Joindre photocopie Licence ou certif médical – de 6 mois et chèque à l’ordre de
l’association LES ESBERITS d’un montant de …………………… € (faites la somme des prestations choisies)
Envoyer le tout par la poste à

J’accepte les conditions fixées par le règlement    oui     non